In der letzten Legislaturperiode war “politikzentrierter Aktivismus” der “heiße Scheiß“. Es hat  uns eine weltmeisterschaftsverdächtige Anzahl vollendeter (14) und eine Reihe (10) unvollendeter Gesetzesentwürfe beschert. Unter dem Strich wurden diejenigen, die am und mit Patienten arbeiten, noch weiter einzementiert. … 

Jetzt sollen es die Hausärzte richten. Ok, wer genau hinhört, nimmt wahr, dass die kassenärztliche Vereinigung den Erstkontakt über ihre 116 117 Nummer organisieren will. Das wird zu weiteren finanziellen Nachforderungen führen. Aber es stellt sich doch die Frage, warum eine Institution wie die KBV, die Prozessorientierung, Skalierung und Digitalisierung bisher verhindert hat, weil sie ihr kleinteiliges Geschäftsmodell “niedergelassenen Ärzte” bis zum Letzten verteidigt, weiterhin eine Schlüsselrolle einnehmen soll. Sie ist ein Innovationshindernis!

Woran scheitert das deutsche Gesundheitswesen immer wieder? Erste Antwort: Auf ihrem beschränkten Blickwinkel. Werfen wir also mal den Blick auf das Versorgungsgeschehen im deutschen Gesundheitswesen. 

Was sind die Ursachen für mangelnde Effizienz und Effektivität im Gesundheitssystem?

Grundsätzlich: Aktuell gibt es keine intrinsischen Motive der Akteure, die eigenen Angebote im Sinne von Versicherten und Patienten zu verbessern, im Einzelnen: 

• Eine zumindest dreifache Governance: Bund, Selbstverwaltung und Länder müssen in den meisten Fällen gemeinsam entscheiden. Nicht zu vergessen ist künftig die europäische Ebene, die in Sachen Arzneimittelzulassung, Medizintechnik und Europäischer Datenraum zunehmend relevant wird. Verantwortungssharing mit unklaren Verantwortlichkeiten blockiert Veränderung.
• Die Struktur der Selbstverwaltung als konsensuell konstituiertes Entscheidungsgremium: Jede der beteiligten Gruppen (Kassen, Krankenhäuser, niedergelassene Ärzteschaft) bildet Gruppendurchschnittsinteressen, die sie dann mit den Durchschnittsgruppeninteressen der anderen Gruppen konsensuell verhandeln muss. Dabei gilt der Grundsatz: Man sieht sich immer zweimal. Botschaft: Gibst Du mir, gebe ich Dir. Dadurch rücken die Durchschnittsinteressen der beteiligten Gruppen in den Mittelpunkt, nicht den Nutzen für Versicherte und Patienten. Anmerkung: Die Bildung von Pflegekammern und Stärkung der Patienteninteressensvertreter ist zwar verständlich, aber würde die Lage noch komplizierter machen. 
• Die Rolle von Wissenschaft wird überschätzt.
  • 1) Evidenzbasierte Forschung ist für viele ein Zauberwort, weil dadurch scheinbar objektiv richtige, neutrale und intersubjektiv nachweisbare Faktenlagen sichtbar werden. Das ist falsch. In oligopolen Systemen richten sich Gutachter auf die Erwartungshaltung ihrer Auftraggeber ein. Das Geschäftsmodell der Gutachter ist es, bei weiteren Aufträgen Berücksichtigung zu finden. Das führt zu “beim Auftraggeber akzeptablen  Ergebnissen”, nicht zu effektiven und effizienten Lösungen. Wissenschaftler sind also nicht “neutral”, sondern ihre Berufung ist bereits Teil einer interessensgeleiteten Verhandlungslösung. Zudem gibt es 
  • 2) systemimmanente Probleme der evidenzbasierten Lösungsansätze:
    • 2a) die Wahl des Untersuchungsausschnitts. Evidenzbasierung bedarf, weil sie an einzelnen Zielerreichungen gemessen wird, immer eines klar festgelegten Untersuchungsrahmens. Ausgeblendet werden zahlreiche Rahmenbedingungen. Die Wirklichkeit ist aber multifaktoriell strukturiert, nicht berücksichtigte Rahmenbedingungen spielen in der Wirklichkeit eine relevante Rolle. 
    • 2b) Der Evidenzansatz produziert nur zeitverzögerte ex Post Ergebnisse. Und die ist vielfach erwünscht. Die Zeitdauer der wissenschaftlichen “Ergebnisproduktion” führt zu Entscheidungsverschleppungen, konkret, die Berufung auf Wissenschaft wird systematisch dazu verwandt, notwendige, aber schmerzhafte Entscheidungen erst einmal zu vertagen. 
    • 2c) Gesellschaften sind lebendig, wissenschaftliche Betrachtung ist ex post und statisch. Kontinuierliche und vielschichtige Veränderungen können nicht evidenzbasiert gemessen werden. Und das auf Veränderung folgende Ausweichverhalten einzelner Akteure können nicht thematisiert werden. 
• Die Rolle von Wissenschaften für das nachfolgende Entscheidungsverhalten. Das Beispiel “Innovationsausschuss” zeigt, dass selbst bei einer eindeutigen Beschlusslage zum Ziel des Innovationsausschuss (Innovative Ansätze, die in die Regelversorgung überführt werden können) Institutionen, die einmal eingeführt sind, nicht mehr abgeschafft werden. Selbst wenn sie erwiesenermaßen keine Ergebnisse gezeitigt haben. Es wird lediglich die Begründung für ihre Beibehaltung geändert. Und damit wird “Evidenzbasierte wissenschaftliche Begleitung” ein “Geschäft auf Kosten Dritter”, dh der Versicherten/Steuerzahler.
• Die statische gesetzliche Normierung im SGB V XI und XII. Die Gesetzgebung mit Erlaubnisvorbehalt verhindern Produkt– und Prozessinnovation. 
• Die gesetzliche und quasigesetzliche Festschreibung der Honorierungsysteme zementiert zusätzlich das Verhalten der Akteure. Zentral veranlasste politische Änderungen führen zu Verschleppung; -trotz allgemeiner Erkenntnis. Beispiel Krankenhausvergütung: Die Nachteile der DRGs in der aktuellen Ausgestaltung waren lange, mindestens 10 Jahre bekannt und wurden trotzdem nicht korrigiert. Das Vergütungssystem der niedergelassenen Ärzteschaft, das “Reparaturleistungen” und 5-Minuten Medizin favorisiert, verhindert eine präventionsorientierte Medizin. Mit einzelnen Förderprogrammen wird die Neuausrichtung nicht gelingen. 
• Die Folgen der Pfadabhängigkeit für die Stagnation des Gesundheitssystems. Die duale Versorgungsstruktur (ambulant und stationär), das duale Versicherungssystemen (privat und gesetzlich), die Historie in der Einzel- und Reparaturlogik, die Festschreibung “traditioneller” Gruppeninteressen (GKV, Krankenhäuser, niedergelassene Ärzteschaft), durch die sowohl andere Leistungserbringergruppen “draußen gehalten” werden, aber auch neue Leistungsbereiche, insbesondere die Altenpflege und neue Technologien sowie neu hinzugekommene Leistungsgruppen und Leistungserbringergruppen nur durch den Interessensfilter der “Kerngruppen” Niedergelassene, Klinken, Krankenkassen bewertet werden. Medizintechnik und Digitale Instrumente werden nur nach langen Verhandlungen und für besonders festgeschriebene Fälle (DiGas) zugelassen. Vor diesem Hintergrund ist auch die Forderung, das Gesundheitssystem “neu zu denken”, die falsche Konsequenz, weil es zu einer Polarisierung, Beibehaltung oder “neu denken” führt. Bestehende Systeme können aber nur neu “gedacht” und aufgesetzt werden, wenn die alten völlig kollabiert sind. Wir benötigen eine Strategie der “Befreiung aus selbstgewählter Unmündigkeit”. 

Was wären die Ansätze, sich aus dieser “selbstgeschaffenen Stagnation” zu befreien?

• Strategien statt Narrative: Das aktuelle Beispiel “Hausarztzentrierung” ist ein gutes Beispiel. Aktuell sind 5000 Hausarztsitze unbesetzt, zahlreiche Hausärzte nehmen keine neuen Patienten auf. Oftmals finden Patienten auch keine Fachärzte. Und das, obwohl in Deutschland mehr Ärzte als jemals berufstätig sind. Mit dem demographischen Wandel in der Ärzteschaft wird diese Unterbesetzung dramatisch zunehmen. Die Helios-Gruppe (Krankenhausgruppe) gilt heute schon (unter der Hand) als der größte “Besitzer” von Hausarztsitzen; – allerdings befindet sich die Beratungs und Entscheidungsmacht für die ambulante Versorgung noch immer in den Händen der Kassenärztlichen Vereinigungen, die die Versorgung längst nicht mehr garantieren können (dann müssten sie nämlich auch die Flächendeckende Abdeckung mit Hausärzten gewährleisten). Die Folge: Die Politik müsste die Versorgungsverantwortung mit den KVen aufkündigen und in neue Hände legen. Sie tut das aber nicht aus Gründen der Konfliktvermeidung. 
• Eine neue Betrachtungsweise des Bestehenden: Zu erkennen, dass das statisch konstruierte, gesetzlich und Honorierung festgeschriebene Gesundheitssystem für eine dynamische Welt nicht mehr passt. Die Frage ist also: über welche Hebel gelingt es, maximale und intrensische Veränderungsfähigkeit zu entwickeln, anstatt sich jeweils einzeln mit Micromanagement zu befassen. Politik wird dadurch nicht überflüssig, aber mus ihre Rolle neu definieren. Stichwort: Leitplanken für dynamische Weiterentwicklung statt Fixierung durch immer mehr Vorschriften. 
• Eine Debatte in alternativen Szenarien, ausgehend von den aktuellen Herausforderungen. Die versorgungswissenschaftliche Diskussion auf Bundesebene müsste sich dann auf den Abgleich unterschiedlicher Szenarien mit Chancen, Vorteilen, Risiken und Nachteilen konzentrieren und wesentlich differenzierter Lösungswege skizzieren. Und benennen, wer (Bund, Länder, Kommunen) dabei welche Weichen stellen müsste, damit Akteure Verantwortung für Veränderungen übernehmen könnten. 
• Parteipolitisch übergreifende Konsensbildung über einen Zeitraum von 8-12 Jahren. Veränderungen bedürfen in verkrusteten und komplizierten Systemen wie dem Gesundheitssystem Zeit. Sie muss Akteuren, die Veränderung umsetzen müssen, Berechenbarkeit bieten können. Dazu muss die Politik ihre parteipolitischen Narrative verlassen und belastbare Strategien und eben Leitplanken entwickelnm, innerhalb derer unternehmerisch entscheidende Akteure die richtigen Maßnahmen ergreifen, erproben und dann skalieren können, bis sie zusammengreifen.
• Leitgedanke von Szenarien ist die Wiedergewinnung dauerhafter Innovationsfähigkeit: Wie kann es gelingen, dass die Akteure sich von selbst “anpassen” können und Interesse an Innovationen, also Produkt- und Prozessinnovation en entwickeln. Und Prozessinnovationen bedeutet, wie wir aus der Innovationsforschung wissen, auch die schmerzhafte Eliminierung von Institutionen. 
• Ansatzpunkte für eine entsprechende Diskussion könnten sein:
  • Verbindliche Prozessstrukturierung: Die jahrzehntelangen Appelle und Beschlüsse zu Kooperation, der Bildung von Ärztenetzwerken funktionieren nur in Einzelfällen. Lediglich bei wenigen Indikationen wie Krebs und AIDS ist eine Vernetzung und ein kontinuierlicher Austausch von Wissenschaft und Versorgung gelungen. Die Konsequenz sollte sein, einzelne “Prozesssegmente” in die Hände unternehmerischer “gesamtverantwortlicher” Akteure zu geben. Diese könnten sein:
    • Regionale Versorgungserbringer auf Zeit, mit festgeschriebenen Budgets und “Durchgriffsfähigkeit”. 
    • Zentrenorientierte Strukturierung ausgehend von den großen Indikationen. Oder/und eine Ausrichtung des “Gesundheitsbetriebs” auf die großen (und kostenintensiven) Erkrankungen, die dann durch “Großakteure” Univeritätskliniken, große Klinkketten anhand von morbiditätsausgerichteten Kennzahlen gesteuert werden können.
    • Weitere Szenarienmodelle willkommen.
  • Veränderungsfähigkeit des Versicherungsmarktes herstellen. Die gesetzlichen Krankenkassen leugnen mit Verweis auf die angeblich “niedrigen Verwaltungskosten von 4 Prozent”, dass die immer noch zu große Anzahl von Krankenkassen, verschiedener Kassenverbände (Ersatzkassen, AOKen, BKKen, Innungskassen, Knappschaften) zu Verschleppung und Selbstblockaden von Veränderungen führen. Größtes Hindernis: Besondere Versorgungsverträge beispielsweise können nicht hinreichend “skalieren”, weil die Reichweite der Kassen zu klein ist. 
  • Dualität von PKV und GKV transformieren. Die “Logik” der PKV, Rücklagen zu bilden und die Eigenverantwortlichkeit und “Verantwortungsfähigkeit” des Systems zu erhalten, ist grundsätzlich richtig. Allerdings ist die Realität anders: Die Hälfte der PKV Versicherten sind Beamte, die nach einem ganz anderen Versicherungsmodell abgesichert sind und dadurch (und mit öffentlichen Finanzierungszusagen im Wesentlichen durch die Länderhaushalte) diese “Dualität” stabilisieren. Zudem verhindert die Leistungsintransparenz und die Konzentration des Wettbewerbs auf Neukundengewinnung einen für die Versicherten transparenten Wettbewerb der Versicherer und Verträge. Die politische Debatte (“Bürgerversicherung”) konzentriert sich aber nicht auf diese Fragen, sondern “schielt” lediglich nach weiteren Finanzierungsquellen, die den Schmerz des GKV-Systems lindern sollte. Schlussfolgerung: Beide Lager (PKV/GKV) haben sich also in ihre Lebenslügen verstrickt, aus denen sie sich nicht befreien wollen und können. Die Lösung bestünde darin, den Versicherungsmarkt perspektivisch zu vereinheitlichen und für Neuversicherungen eine Grund- und Zusatzversicherungen anzubieten.
  • Mitverantwortung der Versicherten. Die bisherigen Überlegungen (Quartalsgebühr, 5 €/Besuch etc.) springen zu kurz und werden ins Gespräch gebracht, um zu skandalisieren, nicht, um nachhaltig innovationsfreundliche Lösungen entstehen zu lassen. Sie sind unsystemisch. Notwendig wären Überlegungen für:
    • 1) Ein stärker differenzierendes Angebot an Versicherungsleistungen, damit Versicherte tatsächliche und für sie wahrnehmbare und garantierte Wahloptionen erhalten. Das Problem ist allerdings wegen des Auseinanderfallens von Beitrag und Leistungserbringung (Leistungszunahme im Alter) nicht ganz einfach zu lösen. 
    • 2) Insolvenzfähigkeit der GKV-Versicherungen herstellen, damit eine Fusionierung der Krankenkassenlandschaft durch Insolvenzen hergestellt werden kann. Versicherte können die Vielzahl der Kassen bei identischen garantierten Leistungen nicht differenzieren. 
    • 3) Die aktuelle Leistungen der GKV Versicherungen sind rein technische und können perspektivisch durch technologische Lösungen ersetzt werden. Eine Diskussion über die künftige Rolle von Versicherungen vor dem Hintergrund der Idee der populationsbezogenen Ansätze von Gesundheitsversorgung ist notwendig. 
  • Die Wiederentdeckung der “Selbstwirksamkeit” von Institutionen und Menschen in den Institutionen. Aktuell ist das System, sowohl im Gesundheits– wie auch im Pflegebereich “verstopft” von “toten Reportings”. Von diesen wird man sich nur befreien können, wenn es gelingt, die Selbstwirksamkeit in den Institutionen wiederherzustellen. Akteure im Gesundheitswesen haben, ob öffentlich, gemeinnützig oder privat grundsätzlich Interesse an guten Leistungen; – wenn es den Akteuren nicht vorrangig um “Wind Fall-Profits” (Private) oder die Selbstbeschwörung der eigenen Fähigkeiten (Öffentliche Akteure) geht. Erst, wenn die Verknappung von Ressourcen “übermäßig” zunimmt, führt das zu Optimierungen der eigenen Ergebnisse. Umgekehrt wird dann die Fragestellung, wie man sich aus einem System, das Gemeinsamkeit und Gemeinwohl artikuliert, bei dem aber jeder Akteur erst einmal an sein Teilinteresse denkt, herausentwickelt. 
  • Die Verantwortung “der Politik” adressieren: Rahmenbedingungen für einen Zeitraum von 8-12 Jahren definieren und die parteipolitischen Narrative überwinden. Die Lösungen: Nicht alles selbst oder bundeseinheitlich entwickeln wollen, sondern Barrieren abbauen, Verantwortung zurück zu verlagern, die Entwicklungen kritisch zu reflektieren und notfalls nachzusteuern.