Stand: 03.09.2025

Der Kerngedanke: Aktuell gibt es keine intrinsischen Motive der Akteure, die eigenen Angebote im Sinne von Versicherten und Patienten zu verbessern

Im Einzelnen 

• Eine zumindest dreifache Governance: Bund, Selbstverwaltung und Länder müssen in den meisten Fällen gemeinsam entscheiden. Nicht zu vergessen ist künftig die europäische Ebene, die in Sachen Arzneimittelzulassung, Medizintechnik und Europäischer Datenraum zunehmend relevant wird. 
• Die Struktur der Selbstverwaltung führt zu informelle Kartellbildung
  • Jede der beteiligten Gruppen (Kassen, Krankenhäuser, niedergelassene Ärzteschaft) bildet Gruppendurchschnittsinteressen, die sie dann mit den Durchschnittsgruppeninteressen der anderen Gruppen konsensuell verhandeln muss. Dabei gilt der Grundsatz: Man sieht sich immer zweimal. Die Handlungslogik ist dadurch: Gibst Du mir, gebe ich Dir. Diese Verhandlungslogik rückt die Durchschnittsinteressen der beteiligten Gruppen in den Mittelpunkt, nicht den Nutzen für Versicherung und Patienten. 
  • Die aktuelle Situation ist durch ein wachsendes Missverhältnis von Aufgabenwachstum und (relativ) geringer werdenden Ressourcen (Finanzen und Personal) gekennzeichnet. In einer Situation relativ nachlassendem Ressourcenzuwachs (und neuen Akteuren, die ihrerseits Ansprüche formulieren) wachsen sich Verbände zu kartellartigen Gebilden aus. Ziel ist es, Veränderung zu verhindern, wenn das nicht gelingt, Veränderungen nur bei Erhaltung der Machtstrukturen zuzulassen. 
  • Anmerkung: Die Bildung von Pflegekammern und Patienteninteressensvertreter würde Lage noch komplizierter machen und ist deswegen zwar verständlich, aber falsch. 
• Die Rolle von Wissenschaft wird überschätzt.
  • 1) Evidenzbasierte Forschung ist für viele ein Zauberwort, weil dadurch scheinbar objektiv richtige, neutrale und intersubjektiv nachweisbare Faktenlagen sichtbar werden. Diese Annahme “freier Wissenschaften” ist für die aktuelle Situation eine doppelte Fehlannahme
    • Soziographisches Bias-Risiko: Grundsätzlich sind Sozialwissenschaften immer dem Risiko eines “informellen, lebensweltlichen Framings” ausgesetzt: Sozialwissenschaftler forschen am “lebenden Objekt”, an dem sie selbst teilhaben. Verkürzende Vorannahmen lassen sich nicht immer vermeiden. Sie werden oftmals auch nicht explizit gemacht.  
    • Wissenschaften in monopolen oder oligopolen Systemen.
      In mono- oder oligopolen Systemen richten sich Gutachter auf die Erwartungshaltung ihrer Auftraggeber aus; zumindest implizit. Das Geschäftsmodell der Gutachter besteht darin, bei weiteren Aufträgen Berücksichtigung zu finden. Lösungsansätze werden proaktiv durch die “Interessensbrille” der Auftraggeber gefiltert. Das führt zu “beim Auftraggeber akzeptablen Ergebnissen”, nicht zu effektiven und effizienten Lösungen. Wissenschaftler sind also nicht “neutral”, sondern ihre Berufung ist bereits Teil einer interessensgeleiteten Verhandlungslösung. Bei der Evaluation der Innovationsfondsprojekte waren beispielsweise entsprechende Phänomene zu beobachten. 

Zudem gibt es 

• 2) systemimmanente Probleme der evidenzbasierten Lösungsansätze:
  • 2a) die Wahl des Untersuchungsausschnitts. Evidenzbasierung bedarf, weil sie an einzelnen Zielerreichungen gemessen wird, immer eines klar festgelegten Untersuchungsrahmens. Die Wirklichkeit ist aber multifaktoriell strukturiert, dh., Rahmenbedingungen, die ausgeblendet werden, können in der Wirklichkeit eine relevante Rolle spielen. 
  • 2b) Ex-Post Evidenz vs. Erfahrungslernen. Der Evidenzansatz produziert ex Post Ergebnisse. Um Evidenz zu generieren, bedarf es großer Probantenzahlen und relativ langen Untersuchungszeiträumen; – insbesondere bei erwünschten Veränderungen im Alltagsverhalten/Routinen.
    • Informelles Lernen vs. Kontrollierte Versuchsergebnisse: Infolge eines allgemeinen und fachlichen Interesses besteht die Chance “informeller Verhaltensanpassungen”, gerade in Systemen mit “überfordernden Rahmenbedingungen”, bspw. überzogene Bürokratisierung. Die Folge: Die Erfahrungen aus Modellprojekten mit kontrollierten Rahmenbedingungen werden aus intrinsischen Motiven übernommen, es findet informelles Lernen statt. Falls evidenzbasiert generiertes Wissen dann auf “erfahrungsgebildete” Gruppen trifft, werden die erwünschten Veränderungen anders rezipiert als erwartet. 
    • Same, same, but sometimes different: Akteure in mulitfaktoriell geprägten Systemen verhalten sich heterogener als durch die “künstlich” durch Ausgrenzung von Rahmenfaktoren generierten Ergebnisse suggerieren. 
  • 2c) Gesellschaften sind lebendige, dynamische Systeme, die sich laufend weiterentwickeln und auf neue Rahmenbedingungen einstellen. Wissenschaft behandelt sie als statische Systeme. Ausweichverhalten einzelner Akteure werden nicht thematisiert. 

• Wissenschaftlichkeit als “Tarnung” für Entscheidungsverschleppung und Veränderungsblockaden.  Das Beispiel “Innovationsausschuss” zeigt, dass selbst bei einer eindeutigen Beschlusslage zum Ziel des Innovationsausschuss (Innovative Ansätze, die in die Regelversorgung überführt werden können) Institutionen, die einmal eingeführt sind, nicht mehr abgeschafft werden. Selbst wenn sie erwiesenermaßen keine Ergebnisse gezeitigt haben. Es wird lediglich die Begründung für ihre Beibehaltung geändert. Und damit wird “Evidenzbasierte wissenschaftliche Begleitung” ein “Geschäft auf Kosten Dritter”, dh der Versicherten/Steuerzahler. Trotz erheblicher Kosten wurde die Entscheidungsstruktur, dh. der Einsatz von “Wissenschaftlichkeit” im Prozess-Setting nicht selbstkritisch reflektiert, sondern einfach ausgeblendet. 
• Die statische gesetzliche Normierung von Rollen und Verfahrensweisen im SGB V XI und XII. Die Gesetzgebung mit Erlaubnisvorbehalt verhindern Produkt– und Prozessinnovation. 
• Die gesetzliche und quasigesetzliche Festschreibung der Honorierungsysteme zementiert zusätzlich das Verhalten der Akteure. Zentral veranlasste politische Änderungen führen zu Verschleppung; -trotz allgemeiner Erkenntnis. Beispiel Krankenhausvergütung: Die Nachteile der zu starken etablierten Vergütungssysteme wie die Honorierung nach Aufwand, Reparaturorientierung, Nutzenoptimierung des einzelnen Leistungserbringers. 
• Die mangelnde Reflektion der Folgen der Pfadabhängigkeit des bestehenden Gesundheitssystems:
  • Die duale Versorgungsstruktur (ambulant und stationär), 
  • das duale Versicherungssystemen (privat und gesetzlich), 
  • die Historie der Einzelleistung und “Reparaturlogik”
  • die dominierende Festschreibung “traditioneller” Gruppeninteressen (GKV, Krankenhäuser, Niedergelassene Ärzteschaft).
    Neu hinzugekommene Leistungsgruppen und Leistungserbringergruppen (Altenversorgung, Pflegende als Berufsgruppen, Medizintechnik und Digitale Instrumente) werden nur nach langen Verhandlungen (Pflege) oder für besonders festgeschriebene Fälle (DiGas) nach Interessenslagen der dominierenden Interessengruppen zugelassen; – vor diesem Hintergrund ist auch die Forderung, “das Gesundheitssystem neu zu denken”, die falsche Konsequenz. Sie führt zu einer abstrakten Polarisierung, Festhalten oder Neuentwickeln. Bestehende Systeme, so lange sie nicht völlig kollabiert sind, können aber nur “weiterentwickelt”, nicht neu aufgesetzt werden. 

Was wären die Ansätze, sich aus dieser “selbstgeschaffenen Stagnation” zu befreien?

• Eine neue Betrachtungsweise des Bestehenden: Zu erkennen, dass das gesetzlich und honorierungtechnisch statisch festgeschriebene Gesundheitssystem in ein “sich organisch veränderungsfähiges” System überführt werden muss. Die Fragestellung: Welcher Ansatz würde eine kontinuierliche Weiterentwicklungsfähigkeit “aus den Akteursinteressen heraus” ermöglichen. 
• Eine Debatte alternativer Szenarien, ausgehend von den aktuellen Herausforderungen. Die versorgungswissenschaftliche Diskussion auf Bundesebene müsste sich auf den Abgleich unterschiedlicher Szenarien mit Vorteilen, Nacheilen, Chancen und Risiken konzentrieren. Es bedürfte der Skizzierung konkreter Lösungswege und Verantwortlichkeiten  (Bund, Länder, Kommunen, Akteursgruppen). Abschließend sind die Abwägungsprozesse sichtbar zu machen:  Wer müsste was tun, damit Veränderung verantwortlich (Balance zwischen Eigen–und Systeminteressen) und verantwortungsfähig stattfindet. Wie sehen  Rahmenbedingungen für mittelfristige (8-12 Jahre) Veränderungsfähgkeit aus?
• Leitgedanke von Szenarien müsste die Wiedergewinnung dauerhafter Handlungs- und Innovationsfähigkeit werden: Wie kann es gelingen, dass die Akteure sich von selbst “anpassen” und Interesse an Innovationen, also Produkt- und Prozessinnovationen (und Prozessinnovationen bedeutet, wie wir aus der Innovationsforschung wissen, auch, die schmerzhafte Eleminierung von Institutionen)
• Ansatzpunkte für eine entsprechende Diskussion könnten sein:
  • Verbindliche Prozessstrukturierung: Die jahrzehntelangen Appelle und Beschlüsse zu Kooperation, beispielsweise bei komplexen und schweren Erkrankungen (Krebs, Prävention) sind als flächendeckende Prozesse gescheitert. Die Konsequenz sollte sein, einzelne “Prozesssegmente” in die Hände unternehmerischer “gesamtverantwortlicher” Akteure zu geben. Diese könnten sein:
    • Regionale Versorgungserbringer auf Zeit, mit festgeschriebenen Budgets und “Durchgriffsfähigkeit”. 
    • Zentrenorientierte Strukturierung ausgehend von den großen Indikationen. Oder/und eine Ausrichtung des “Gesundheitsbetriebs” auf die großen (und kostenintensiven) Erkrankungen, die dann durch “Großakteure” Univeritätskliniken, große Klinkketten anhand von morbiditätsausgerichteten Kennzahlen gesteuert werden können.
    • Weitere Szenarienmodelle willkommen.
  • Veränderungsfähigkeit des Versicherungsmarktes herstellen. Die gesetzlichen Krankenkassen leugnen mit Verweis auf die angeblich “niedrigen Verweltungskosten von 8 Prozent”, dass die immer noch zu große Anzahl von Krankenkassen, verschiedener Kassenverbände (Ersatzkassen, AOKen, BKKen, Innungskassen, Knappschaften) zu Verschleppunt und Selbstblockaden von Veränderungen führen. Größtes Hindernis: Besondere Versorgungsverträge beispielsweise können nicht hinreichend “skalieren”, weil die Reichweite der Kassen zu klein ist. Das erschwert die Nachweisbarkeit des Nutzens. 
  • Dualität von PKV und GKV transformieren. Die “Logik” der PKV, Rücklagen zu bilden und die Eigenverantwortlichkeit und “Verantwortungsfähigkeit” des Systems zu erhalten, ist grundsätzlich richtig. Allerdings ist die Realität anders: Die Hälfte der PKV Versicherten sind Beamte, die nach einem ganz anderen Versicherungsmodell abgesichert sind und dadurch (und mit öffentlichen Finanzierungszusagen im Wesentlichen durch die Länderhaushalte) diese “Dualität” stabilisieren. Zudem verhindert die Leistungsintransparenz und die Konzentration des Wettbewerbs auf Neukundengewinnung einen für die Versicherten transparenten Wettbewerb der Versicherer und Verträge. Die politische Debatte (“Bürgerversicherung”) konzentriert sich aber nicht auf diese Fragen, sondern “schielt” lediglich nach weiteren Finanzierungsquellen, die den Schmerz des GKV-Systems lindern sollte. SChlußfolgerung: Beide Lager (PKV/GKV) haben sich also in ihre Lebenslügen verstrickt, aus denen sie sich nicht befreien wollen und können. Die Lösung bestünde darin, den Versicherungsmarkt perspektivisch zu vereinheitlichen und für Neuversicherungen eine Grund- und Zusatzversicherungen anzubieten.
  • Mitverantwortung der Versicherten. Die bisherigen Überlegungen (Quartalsgebühr, 5 €/Besuch etc.) springen zu kurz und werden ins Gespräch gebracht, um zu skandalisieren, nicht, nachhaltig innovationsfreundliche Lösungen entstehen zu lassen. Sie sind unsystemisch. Notwendig wären Überlegungen für:
    • 1) Ein stärker differenzierendes Angebot an Versicherungsleistungen, damit Versicherte tatsächliche und für sie wahrnehmbare und garantierte Wahloptionen erhalten. Das Problem ist allerdings wegen des Auseinanderfallens von Beitrag und Leistungserbringung (Leistungszunahme im Alter) nicht ganz einfach. 
    • 2) Insolvenzfähigkeit der GKV-Versicherungen herstellen, damit eine Fusionierung der Krankenkassenlandschaft durch Insolvenzen hergestellt werden kann. Versicherte können die Vielzahl der Kassen bei identischen garantierten Leistungen nicht differenzieren. 
    • 3) Die aktuelle Leistungen der GKV Versicherungen sind rein technische und können perspektivisch durch technologische Lösungen ersetzt werden. Eine Diskussion über die künftige Rolle von Versicherungen vor dem Hintergrund der Idee der populationsbezogenen Ansätze von Gesundheitsversorgung ist notwendig. 
  • Die Wiederentdeckung der “Selbstwirksamkeit” von Institutionen und Menschen in den Institutionen. Aktuell ist das System, sowohl im Gesundheits– wie auch im Pflegebereich “verstopft” von “toten Reportings”. Von diesen wird man sich nur befreien können, wenn es gelingt, die Selbstwirksamkeit in den Institutionen wiederherzustellen. Akteure im Gesundheitswesen haben, ob öffentlich, gemeinnützig oder privat grundsätzlich Interesse an guten Leistungen; – wenn es den Akteuren nicht vorrangig um “Wind Fall-Profits” (Private) oder die Selbstbeschwörung der eigenen Fähigkeiten (Öffentliche Akteure) geht. Erst, wenn die Verknappung von Ressourcen “übermäßig” zunimmt, führt das zu Optimierungen der eigenen Ergebnisse. Umgekehrt wird dann die Fragestellung, wie man sich aus einem System, das Gemeinsamkeit und Gemeinwohl artikuliert, bei dem aber jeder Akteur erst einmal an sein Teilinteresse denkt, herausentwickelt. 
  • Die Verantwortung “der Politik” adressieren: Aktuell konzentriert sich die parteipolitische Debatte auf wenige Schlagworte, die, sobald es von dem Gesundheitsminister aufgerufen wird, von allen übernommen wird; -damit man unter dem neuen Label die alten Interessen besser tarnen kann. 
  • Strategien statt Narrative: Das aktuelle Beispiel “Hausarztzentrierung” ist ein gutes Beispiel. Tatsächlich sind viele Hausarztsitze unbesetzt. Und mit dem demographischen Wandel in der Ärzteschaft wird diese Unterbesetzung dramatisch zunehmen. Die Helios-Gruppe (Krankenhausgruppe) gilt heute schon (unter der Hand) als der größte “Besitzer” von Hausarztsitzen; – allerdings befindet sich die Beratungs und Entscheidungsmacht für die Ambulante Versorgung noch immer in den Händen der Kassenärztlichen Vereinigungen, die die Versorgung längst nicht mehr garantieren können (dann müssten sie nämlich auch die Flächendeckende Abdeckung mit Hausärzten gewährleisten). Die Folge: Die Politik müsste die Versorgungsverantwortung mit den KVen aufkündigen und in neue Hände legen. Sie tut das aber nicht aus Gründen der Konfliktvermeidung.