Abwehrkämpfe, das ist es, was die Selbstverwaltungsakteure im deutschen Gesundheitswesen am besten können. Und zwar egal, aus welchem “Lager” sie kommen.

Jüngstes Beispiel: Der ehemalige bayerische Gesundheitsminister und jetzige CSU Fraktionsvorsitzende Klaus Holetschek fordert, die Zahl der Krankenkassen zu reduzieren, die Kassenvorstände von AOK und der BKK halten prompt dagegen. Ihre Formel: Wir sind es nicht, es sind die anderen, die überflüssige Kosten und Prozesse im Deutschen Gesundheitswesen produzieren.

Die Kassen haben eine solide Abwehrmauer gebaut, 4% Verwaltungskosten, billiger geht es wirklich nicht. Und überhaupt, der “Umbau” des Kassensystems würde viel Zeit kosten und wenig bringen. Am besten lässt man alles so, wie es ist.

Soweit die Argumentation .

Aber wie sähe eine andere Perspektive aus?

Für mich gibt es eine einfache Formel, die Glaubwürdigkeit von Interessensvertretern zu messen: Zeigen sie nur mit dem Finger auf die anderen, in diesem Falle Arzneimittelhersteller, Kassenärzte, Krankenhäuser? Dann sind sie unglaubwürdig. Oder haben sie erkannt, dass sie in einem System, das sich über Jahrzehnte verfestigt hat, Teil des Problems sind und machen deswegen Vorschläge, was sie zur Lösung des Problems beitragen können? Denn Bereitschaft zur Veränderung ist der einzige Indikator für eine glaubwürdige Bereitschaft zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems.

Kann hausarztzentrierte Versorgung die Probleme lösen?

Die Sachlage ist lange bekannt: Immer noch mehr Ärzte als jemals zuvor, aber wir reden von Ärztemangel. Immer mehr Personal im Gesundheitswesen, aber wir reden vom Fachkräftemangel. Immer weiteres Kostenwachstum im Gesundheitswesen, aber wir reden vom Geldmangel.

Wir haben, heißt es, kein Erkenntnis-, sondern ein Umsetzungsproblem.

Der aktuelle “heiße Scheiß”, lautet hausarztzentrierte Versorgung. Und das in einer Situation mit immer weniger Hausärzten, die ohnehin weder Zeit noch “Macht” haben, Prozesse zu steuern.

Grober Unfug!

Aber niemand widerspricht, wenn sich die Koalitionspartner einen so irren Begriff in ihre Koalitionsvereinbarung schreiben. Auch die Kassen nicht. Obwohl wir seit langem wissen: Immer mehr Hausarztsitze bleiben unbesetzt. Aber ungerührt und unwidersprochen dürfen die regierenden Politiker von eben dieser hausarztzentrierten Versorgung sprechen. Und unwidersprochen dürfen sich die kassenärztlichen Vereinigungen, die Gewerkschaft eines zünftigen, mittelalterlich anmutenden und kleinteiligen Geschäftsmodells als die Hüter eines (nicht) funktionierenden ambulanten Gesundheitssystems gerieren. Und über die Rahmenbedingungen heranwachsender Konkurrenten, beispielsweise von MVZs verschiedener Träger oder skalierungsfähige Gesundheitsunternehmen, wie sie entstehen könnten, entscheiden. Die Kassen schweigen. Sie sind Teil des Stillstandskartells.

Rein in die Kartoffeln, raus aus den Kartoffeln, die Rolle der Politik im Gesundheitswesen

Und die Koalition?

Sie hat aus Lauterbach nichts gelernt. Sie will einfach ihre eigenen Fehler machen.

Erinnern wir uns an die Ampel? Da hatte der allseits präsente Professor Lauterbach eine klare Vorstellung: Er alleine, oder besser, die Politiker von Rot und Grün alleine könnten das Gesundheitswesen “auf die richtige Spur bringen”. Und sie haben vielfach geliefert. 12 Gesetze durch, zehn sind in der Pipeline stecken geblieben.

Die Bilanz: Eine Krankenhausreform, die die richtigen Fragen adressiert, aber wegen der gesplitteten Unverantwortlichkeit auf dreiviertel Strecke stecken geblieben.

Die Ironie der Geschichte: Nur durch weitgehend ungeplante Insolvenzen wird jetzt die notwendige Bereinigung überflüssiger Krankenhäuser vollzogen. Dabei war es die erklärte Absicht von Lauterbach und anderen, eben diese ungeregelten Insolvenzen abzuwenden.

Daneben haben Lauterbach und andere noch Ideen gesponnen. Eine Übersicht und eine erste Bewertung ist hier dokumentiert.

Ministerhybris: Trotz verschiedener Ansätze, die Qualität von Krankenhäusern zu dokumentieren, beispielsweise die “weiße Liste”, wurde diese und 15 Jahre Erfahrung eingestampft, weil der Minister es selber besser machen wollte. Er ist doppelt gescheitert.

Die Länder stinksauer, so dass es keinen Kompromiss mehr bei der Krankenhausreform gab. Und die Qualität der schnell aus dem Boden gestampften Liste so schlecht, dass sie schnell wieder eingestellt wurde.

Ein anderes Projekt: Die Gesundheitskioske, der Traum, Versicherte und Patienten “durch das Gesundheitssystem steuern”. Letztere Idee ist glücklicherweise gänzlich gescheitert, weil eine weitere, zusätzlich zu finanzierende und vorgeschaltete Institution, die mit Personal, das nicht vorhanden ist, Menschen steuern soll, keine Lösung ist, sondern ein zusätzliches Problem.

Unter dem Strich: Die Leistungserbringer (was für ein scheusslicher Begriff) im Gesundheitsystem haben die letzte Orientierung verloren, weil zwischen dem Hü einer kleinteiligen “Steuerung” und dem “Hott” einer nicht funktionsfähigen “hausarztzentrierten Versorgung” nicht wissen, wie lange woher und wofür künftig das Geld kommen wird. Und deswegen schalten Sie auf Risikominimierung.

Insofern haben die Kassenchefinnen und -chefs Recht, wenn sie sagen, diesmal sind sie nicht wirklich das Hauptproblem.

Kein Problem? Ein Problem? Nein, fast 90 Probleme!

Aber sie, diese 95 Krankenkassen, sind doch Teil der Problemagenda.

Wichtigster Grund: Das “Reforminstrument” besondere Versorgungsverträge “greift nicht”. Zu viele Kassen bedeutet, keiner dieser von den Kassen geschlossenen Versorgungsverträge skaliert groß genug, damit sich Ärzteschaft und Krankenhäuser auf neue Modelle der Zusammenarbeit, eine präventions- und ergebnisorientierten Gesundheitsversorgung und eine veränderte Honorierung einstellen können.

Zweiter Grund: Zeitverlust, der Geschwindigkeits- und damit Qualitätsverlust bedeutet. Es besteht aktuell erheblicher Abstimmungsbedarf. Erst müssen die jeweiligen Kassen einen Konsens in ihrer jeweiligen Kassenart, Ortskassen, Ersatzkassen, Betriebliche Kassen, Innungskassen, Landwirtschaftskasse und Knappschaften finden. Der wird dann auf eine Durchschnittsposition im GKV Verband verwässert, bis sie diesen bei G-BA Entscheidungen einbringen können. Dort treffen sie auf andere Durschnittsinteressen. Zielgerichtete und zügige Entscheidungen entstehen auf diese Weise sicher nicht.

Dritter Grund: Die Krankenkassen behaupten einen Kassenwettbewerb, den es in den Augen der Versicherten gar nicht gibt. Kassenwechsel gibt es nur, wenn die Zusatzbeiträge erhöht werden müssen. Echter Kassenwettbewerb würde eine für den Kunden, also Versicherten, transparente Leistungsdifferenzierung bedeuten. Aber davon ist nichts zu sehen. Im Gegensatz zu den privaten Krankenversicherungen gibt es keine transparenten Leistungsvergleiche. (Da gibt es andere Probleme). Und im Gegensatz zu privaten Krankenversicherungen gibt es auch kein einklagbares Recht der Versicherten, diese Leistungen auch tatsächlich zu erhalten.

Vorschlag: Wenn die Kassen für Versicherungswettbewerb einstehen, sollten sie Vorschläge zur Weiterentwicklung machen, die einen Leistungswettbewerb in Gang setzen. Oder akzeptieren, dass eine 95fache parallele Verwaltung von Kontroll-, Genehmigungs- und Auszahlungsprozessen das System nicht besser, sondern nur aufwändiger macht. Dann kann die Politik gleich eine Behörde mit der Auszahlung der Gelder beauftragen.

Lange Beratungen machen eben noch keine guten Lösungen, wenn alle gemeinsam entscheiden, entsteht, wenn große Veränderungen anstehen, einfach durchschnittlicher MIst. Innovation entsteht nur durch klare Verantwortlichkeiten, Konsolidierung von Prozessen und die Skalierung digitaler Lösungen.

Das Flaschenhalsphönomen G-BA

Der G-BA bildet den Flaschenhals des Gesundheitswesens. Im G-BA treffen sich die Statthalter der Durchschnittsinteressen der dominierenden Gatekeeperinteressen von gestern, niedergelassene Ärzteschaft, Krankenhäuser und Krankenkassen. Sie verteidigen dort ihre brüchigen Binnenkonsense: Allgemeinärzte gegen Fachärzte, Öffentliche gegen gemeinnützige gegen private Krankenhausgesellschaften, Ortskrankenkassen gegen Ersatzkassen, gegen BKKen, gegen IKKen, gegen Knappschaften.

Der ganze Prozess wird von einer wachsenden Bürokratie unter der Führung des administrativ erstklassigen Joseph Hecken administriert, der in Wahrung seiner Rolle schon lange dezent und witzelnd darauf hinweist, dass es so nicht weitergehen kann.

Das will aber mangels Motivation, etwas zu ändern, niemand hören. Und nun?

Zukunft kann anders sein. Aber dafür müssen wir den Blick vom Rückspiegel lösen

Nach dem “Fachexperten” Lauterbach, dessen Evidenzboard letztlich er selbst war, sind alle gespannt, was Nina Warken, eine Juristin ohne einschlägige Expertise tatsächlich bewegen wird. Wir wünschen ihr von dieser Stelle aus viel Erfolg!

Ich wage mal eine Prognose: Bei der Krankenhausreform geht es um eine Konsolidierung der Krankenhausreform nach dem Modell NRW. Leider ist das Modell NRW noch eines im Entstehen, weil auch dort, konsensorientiert, die “Vor-Ort-Akteure” so viel Mitsprache erhalten haben, dass eine notwendige Konsolidierung ( NRW ist durch eine besonders ausgeprägte Trägerschaftkonkurrenz bekannt) erst noch zustande kommen muss. Jedenfalls schleppt sich der Prozess dahin. Und jeder Tag ohne Reform, siehe oben, ist ein Tag mit weiteren Insolvenz.

Die Zeche werden die frei gemeinnützigen Unternehmen zahlen, wenn sich die Träger nicht ein Vorbild an den privaten Krankenhauskonzernen genommen haben und sich, wie etwa der evangelische AGAPLESION Konzern, radikal und “von innen heraus” als Unternehmen mit eigener Identität, wettbewerbsfähiger Größe, transparenter Struktur und echter Führung und schnellen Entscheidungen etabliert haben.

Auch die kommunalen Häuser werden bestehen, solange genügend Geld vorhanden ist und politische Entscheider aus Sorge vor möglichem Wählerunmut noch mehr Geld in defizitäre, nicht skalierungswillige und -fähigen Kliniken gießen.

Der 360 Grad Blick auf das Gesundheitswesen

Die Themenpalette in der Leistungserbringung ist bekannt: Krankenhäuser, ambulante Versorgung, Notfallmedizin und Rettungswesen. Und schließlich der völlig unterfinanzierte und falsch organisierte (Alten-)pflegebereich. Vier Problemgebiete, die, wenn es nach der Politik geht, eines nach dem anderen “bewirtschaftet” werden soll. Und dann, das aktuelle Sachverständigengutachten hat darauf aufmerksam gemacht: Der Arzneimittelbereich, der, wegen personalisierter “Präzisionsmedizin” und auch den Ankündigungen Donald Trumps, die US-Preise politisch zu regulieren, bald mit voller Wucht aufschlagen wird.

Was klar ist: Auch Frau Warken, eingeklemmt in eine Koalitionsvereinbarung mit unlösbaren Aufgabenstellungen, wird die Probleme der Gesundheit und Pflege in dieser Legislaturperiode nicht lösen können. Sie könnte nur die Weichen stellen, damit die Probleme lösbar werden. Nicht in dieser Legislaturperiode, aber über diese Legislaturperiode hinaus.

Weichenstellungen, Leitplanken, Skalierung und Konsolidierung

Die Politik der etablierten Parteien hat sich, ihren parteipolitischen Narrativen folgend, in eine Machtposition hineinphantasiert, die sie nicht innehat. Was wir brauchen, sind keine parteipolitischen Narrative, sondern einen mittelfristigen Konsens der demokratischen Parteien der Mitte, mittelfristige Konsolidierungs- und Skalierungsprozesse zuzulassen, zu beobachten und wenn notwendig, korrigierend eingreifen. Politik kann nicht steuern, sondern kann lediglich Prioritäten klären.

Der Blick in andere Wirtschaftsbereiche zeigt: Digitalisierung kann nur dann wirken, wenn sie Prozesse und Institutionen verändern kann. Sie erfordert offene Schnittstellen und Standardisierung. Nur ist das, wegen der dreifachen Governance von Bund, Ländern und Selbstverwaltung, demnächst mischt sich auch die EU noch stärker ein, und einem immer kleinteiligerem SGB V heute nicht möglich.

Ein möglicher Antwortkorridor sei skizziert: Die Primärmedizin regionalisieren, Verantwortung nicht bei Ärzten zu personalisieren, sondern zu institutionalisieren und Geschäftsmodelle vor Ort veränderbar zu machen. Kurz: Verantwortungsräume für verantwortungsfähige Akteure schaffen.

Wenn der Weg dorthin über besondere Versorgungsverträge führt, benötigen wir weniger Krankenkassen, damit diese Versorgungsverträge schneller skalieren können und die leistungserbringenden Seiten motiviert sind, sich danach auszurichten. Es geht nicht nur um die Frage, “was”zu tun ist, sondern auch, “wie es zu tun ist”.

Die Krankenkassenlandschaft könnte man übrigens ganz einfach bereinigen, indem die Politik nicht mehr Geld gibt, sondern dem Insolvenzrecht die Bereinigung überlässt. Unschöne Lösung, aber vor dem Hintergrund des demographischen Wandels keine schlechte Idee, weil mehr Menschen dann sinnvollere Aufgaben übernehmen könnten.

Über die Primärversorgung hinaus sollte, orientiert an den großen Indikationen, eine forschungsbasierte und auf Implementierung in die “Regelversorgung” ausgerichtete Medizin dazu beitragen, Prävention und wissenschaftsbasierte Behandlungsstrategien schnell in die Versorgungsrealität zu bringen. Die Kernfrage dabei wird sein, wie es verantwortungsbewußt, aber auch “sachgerecht”, sprich mit der notwendigen Entschlossenheit, gelingt, das sich selbst blockierende, bürokratisierende und verregulierende Gesundheitswesen aus den “selbstgewählten gesetzlichen Ketten” zu befreien. Nicht, weil Märkte bessere Lösungen finden, wie simple Marktapologeten predigen, sondern weil es darum geht, die Selbstwirksamkeit von Akteuren zu stärken. Motivierte Menschen und Institutionen, die sich selbst Ziele geben und an ihrer Einlösung arbeiten können, arbeiten motivierter und zielgerichteter.

Zielbilder benötigen Verantwortliche und Handlungsspielräume.

Existieren diese nicht, können wir uns das Gerede über Zielsetzungen, Visionen, die Potentiale von Digitalisierung und Prävention und vieles mehr sparen. Einfach mal machen, dieser schöne Satz von Carsten Linnemann, bedeutet im Gesundheitswesen: Einfach mal machen lassen. Die Wege dahin, die kann kein durchschnittskonsensorientierter G-BA definieren. Dafür bedarf es Akteuren, die mutig genug sind, die Stagnation durch Konsens zu überwinden und neue Wege zu gehen.

Dazu brauchen wir nicht alle Akteure sondern lediglich eine Koalition der Willigen für ein besseres Gesundheitssystem, die bereit ist, Verantwortung zu übernehmen, die Veränderungen zu managen und dafür die notwendigen Bedingungen formuliert. Möge die bessere Leistung gewinnen!

Eines können wir uns aber abschminken: Wie diese exakt aussieht, lässt sich nicht vorab definieren oder evaluieren. Das wird sich erst im Laufe des Prozesses entwickeln.